La scelta della protesi nella mastoplastica additiva: volume, profilo e posizionamento

Il primo passo nella scelta della protesi è la visita del seno con le relative misurazioni. Si registrano la larghezza della base mammaria, la distanza del capezzolo dal giugulo e dal solco sottomammario, l'asimmetria tra i due seni e l'elasticità della pelle (quanto la pelle può essere distesa). Queste misure definiscono il limite massimo del diametro di base della protesi selezionabile: il diametro della protesi non deve superare la larghezza della base mammaria; in caso contrario la protesi sconfina verso l'ascella o verso la linea mediana, con un aspetto innaturale.

Anche lo spessore del tessuto mammario esistente è importante. Nelle pazienti con tessuto sottile i bordi della protesi si percepiscono e si vedono più facilmente; questo influisce sia sul piano di posizionamento sia sul tipo di protesi. Le scelte non basate sulle misure, ma solo sulla taglia desiderata, sono i casi che a lungo termine richiedono più spesso una correzione.

Durante le misurazioni si annotano anche la postura, eventuali curvature della colonna e la forma della gabbia toracica; le differenze nella struttura delle costole possono far apparire diversi i due seni e influenzano la scelta della protesi.

Il volume della protesi si esprime in millilitri (cc) e non ha una corrispondenza diretta con la taglia del reggiseno. La stessa protesi produce un cambiamento evidente in una paziente minuta con torace stretto e un effetto molto meno percepibile in una paziente con torace ampio. Per questo alla domanda «quanti cc» non si può rispondere senza conoscere la larghezza del Suo torace e il tessuto esistente.

Durante il colloquio si provano per lo più volumi diversi all'interno del reggiseno con protesi di prova o con una simulazione tridimensionale. Questo passaggio rende concrete le aspettative; il volume definitivo, però, viene scelto nell'intervallo compatibile con le misure rilevate dal chirurgo. Una protesi più grande di quanto il tessuto possa sostenere può causare nel tempo problemi come ptosi, assottigliamento della pelle e visibilità dei bordi.

Il profilo descrive il rapporto tra il diametro di base della protesi e la sua proiezione in avanti. Una protesi a basso profilo ha una base ampia e una forma più piatta; una ad alto profilo concentra lo stesso volume su una base più stretta e sporge maggiormente in avanti, con opzioni di profilo medio intermedie. In una paziente con torace stretto che desidera un volume evidente può essere indicato l'alto profilo; in una paziente con torace ampio, per riempire la base, un profilo più basso. L'obiettivo è che la protesi riempia in modo naturale la base mammaria, senza vuoti né sporgenze ai bordi.

Le protesi rotonde conferiscono pienezza al polo superiore e sono simmetriche: se la protesi ruota sul proprio asse, la forma non cambia. Le protesi anatomiche (a goccia) hanno la parte inferiore più piena e quella superiore più inclinata, più vicine alla silhouette naturale del seno; se però ruotano in sede possono causare una deformità, e per questo vengono prodotte in genere con superficie testurizzata.

Nelle pazienti con tessuto mammario sufficiente che desiderano pienezza nel polo superiore si sceglie spesso la protesi rotonda. Nelle pazienti con tessuto molto sottile, lieve ptosi o che desiderano un'inclinazione decisamente naturale può essere valutata la protesi anatomica. Quale sia la più adatta viene deciso considerando insieme i reperti della visita e le aspettative.

Le protesi oggi più utilizzate sono riempite di gel di silicone coesivo; la struttura del gel limita la dispersione del contenuto anche in caso di danno all'involucro. Le protesi riempite di soluzione fisiologica (salina) sono meno diffuse. La superficie può essere liscia o testurizzata; le superfici testurizzate si usano nelle protesi anatomiche per ridurre la rotazione.

È noto che alcuni tipi di superficie testurizzata sono stati associati a una rara forma di linfoma (BIA-ALCL). Il rischio è molto basso, ma va discusso apertamente durante il colloquio, spiegando alla paziente quale tipo di superficie viene scelto e perché. La scelta di marca e modello dipende dall'esperienza del chirurgo e dall'anatomia della paziente.

La protesi viene collocata sotto il muscolo pettorale, sopra di esso oppure con la tecnica dual plane, che combina le due soluzioni. Nel posizionamento sottomuscolare la parte superiore della protesi è coperta dal muscolo: nelle pazienti con tessuto sottile questo riduce la visibilità dei bordi e le ondulazioni, abbassa il rischio di contrattura capsulare e facilita la valutazione mammografica. Gli svantaggi sono il movimento della protesi quando il muscolo si contrae (deformità da animazione) e un dolore maggiore nei primi giorni.

Il posizionamento sottoghiandolare viene considerato nelle pazienti con tessuto mammario sufficiente che usano intensamente il muscolo pettorale; la guarigione è più agevole, ma nelle pazienti con tessuto sottile i bordi della protesi possono diventare visibili. Il dual plane copre con il muscolo la parte superiore della protesi lasciando quella inferiore sotto la ghiandola mammaria; nelle pazienti con lieve ptosi consente al tessuto mammario di modellarsi insieme alla protesi. Nella maggior parte delle pazienti l'approccio preferito è il dual plane o il sottomuscolare.

L'incisione più utilizzata è quella nel solco sottomammario: la protesi viene inserita sotto visione diretta, senza attraversare il tessuto mammario, e la cicatrice resta nascosta nella piega. L'incisione periareolare si nasconde al confine tra pelle scura e chiara, ma poiché attraversa i dotti galattofori viene valutata con maggiore cautela riguardo all'allattamento e alla sensibilità del capezzolo. L'incisione ascellare non lascia cicatrici sul seno, ma il controllo è più limitato e, se in futuro fosse necessaria una revisione, si ricorre per lo più all'incisione sottomammaria.

La scelta dell'incisione dipende anche dal tipo di protesi: per le protesi anatomiche e di grande volume l'incisione nel solco sottomammario offre un accesso più adeguato. La cicatrice è rosea ed evidente nei primi mesi; nella maggior parte delle pazienti sbiadisce entro un anno. La qualità della cicatrice dipende dal tipo di pelle, dalla protezione dal sole e dall'assenza di tensione sulla linea di sutura.

Una certa differenza di volume o di altezza del capezzolo tra i due seni è presente nella maggior parte delle donne. In caso di asimmetria marcata si possono collocare protesi di volume diverso nei due lati o aggiungere un piccolo intervento su un lato; l'obiettivo non è la simmetria perfetta, ma ridurre la differenza a un livello non percepibile.

Se il capezzolo è sceso al di sotto del solco sottomammario, la sola protesi non corregge la ptosi; l'aggiunta di volume può anzi renderla più evidente. In questo caso l'aumento e il sollevamento (mastopessi) vengono pianificati nella stessa seduta o in due tempi. Nella ptosi lieve il posizionamento dual plane è spesso sufficiente; la decisione viene presa durante la visita, misurando la posizione del capezzolo e l'eccesso di pelle.

Le protesi non sono dispositivi che devono necessariamente essere sostituiti nel corso della vita, ma richiedono controlli per tutta la vita. Contrattura capsulare (indurimento della capsula che circonda la protesi), rottura, dislocazione o ondulazioni possono svilupparsi nel corso degli anni. Lo stato della protesi viene monitorato con una visita annuale e, quando necessario, con ecografia o risonanza magnetica.

Gravidanza, allattamento, variazioni di peso significative e invecchiamento modificano il tessuto mammario; anche se la protesi resta la stessa, l'aspetto può cambiare e, a distanza di anni, possono rendersi necessari una mastopessi o la sostituzione della protesi. Queste eventualità vanno discusse prima dell'intervento e il tipo e il volume della protesi scelta devono essere consegnati alla paziente per iscritto: ogni valutazione futura si baserà su queste informazioni.